September 30, 2022
১. খানার ঠিকানা ( ব্লক,ওয়ার্ড, ইউনিয়ন) * ?
এখনে ক্লিক করে আপনাকে যে খানের খানা তৈরী করবেন সেটি বিভাগ জেলা উপজেলা ইউনিয়ন ওয়ার্ড ব্লক ক্লিক করে সিলেক্ট করতে হবে।
2. বর্তমান ঠিকানা গ্রাম (বাংলায় লিখুন) * ?
এখানে গ্রামের নাম বাংলায় লিখতে হবে
৩. বর্তমান ঠিকানা গ্রাম (বাংলায় লিখুন) * ?
এখানে গ্রামের নাম বাংলায় লিখতে হবে
৪. ডাকঘর (বাংলায় লিখুন) * ?
এখানে ডাকঘরের/ পোষ্ট অফিসের নাম বাংলায় লিখতে হবে
৫. স্থায়ী ঠিকানা কি একই * ?
এখানে খানা প্রধান যদি স্থায়ী ভাবে এই খানায় থাকে তবে হ্যা সিলেক্ট করতে হবে
আর যদি খানা প্রধানের অন্য জায়গায় আর একটি বাড়ী থাকে এবং সেখানেই বেশি সময় বসবাস করে অথবা অন্য কোথাও স্থানে বেশি সময় বসবাস করে এই বাসায় মাঝে মধ্যে আসে অথবা থাকে তাহলে না সিলেক্ট করতে হবে।
না সিলেক্ট করলে আপনাকে আরো কিছু প্রশ্নের উত্তর লিখতে হবে
স্থায়ী ঠিকানা ইউনিয়ন ( ইংরেজিতে লিখুন)
গ্রাম ( বাংলায় লিখুন)
ডাকঘর স্থায়ী ( বাংলায় লিখুন)
৬. খানার আইডি ?
খানার আইডি তিন সংখ্যায় লেখতে হবে
যদি প্রথম খানা হয় তবে ০০১
মনে করেন আপনার একশত বার নং খানা তা হলে লিখতে হবে ১১২
৭. পরিবারের প্রধান এর নামের প্রথম অংশ (ইংরেজিতে লিখুন) * ?
এখানে পরিবারের প্রধান এর নামের প্রথম অংশ ইংরেজিতে লিখতে হবে
ধরি পরিবারের প্রধানের নাম ফরহাদ হোসেন,
এখানে নামের প্রথম অংশ ফরহাদ
দ্বিতীয় অংশ হল হোসেন
৮. পরিবারের প্রধান এর নামের শেষ অংশ (ইংরেজিতে লিখুন) * ?
এখানে পরিবারের প্রধান এর নামের শেষ অংশ ইংরেজিতে লিখতে হবে
ধরুন, পরিবারের প্রধানের নাম মো: ফরহাদ হোসেন,
এখানে নামের প্রথম অংশ মো: ফরহাদ
দ্বিতীয় অংশ হল হোসেন
অথবা ধরুন,
নাম শুধু মাত্র ফরহাদ
তাহলে, প্রথম অংশ হবে ফরহাদ
নামের শেষ অংশ হবে ফাকা অথ্যাৎ একটি এসপেস দিন
৯. সিস্টেম নম্বর ?
আটো তৈরী হবে
১০. রেজিষ্ট্রেশন তারিখ ?
আটো তৈরী হবে
১১. খানার মোট সদস্য সংখ্যা * ?
এখানে ঐ খানার সদস্য সংখ্যা লিখতে হবে
১২. পরিবারের গুরুত্বপূর্ণ মোবাইল নম্বর * ?
এখানে পরিবারের চালু / সচল মেবাইল নম্বর লিখতে হবে
মোবাইল নম্বরটি ১১ সংখ্যার হতে হবে
অবশ্যই শুরুর প্রথম তিন সংখ্যা হবে ০১১,০১২,০১৩,০১৫,০১৬,০১৭,০১৮,০১৯
১৩. আপনার বাসস্থানের ধরন কি * ?
এখানে তিনটি উত্তর দেয়া থাকবে
কাচা
সেমি কাচা
পাকা
পরিবারের বাসস্থানের ধরন যেমন সেটি নির্বাচন করুন।
১৪. খানার সদস্যগন কি ধরনের ল্যাট্রিন ব্যবহার করেন * ?
এখানে এখানে ছয়টি উত্তর দেয়া থাকবে
স্যানিটারী
পাকা
কাচা
খোলা জায়গা
ঝোপজংগল
অন্যান্য
পরিবারের সদস্যগন কোথায় পায়খানা করেন সেটি নির্বাচন করুন।
১৫. আপনার পরিবারের প্রধান খাবার পানির উৎস কি * ?
এখানে এখানে নয়টি উত্তর দেয়া থাকবে, যেমন-
টিউবয়েল (লাল)
টিউবয়েল ( সবুজ)
টিউবয়েল ( আর্সেনিক পরীক্ষা করা হয় নি)
বৃষ্টির পানি
নদী / খাল
ট্যাপ
কুয়া/ইন্দারা
পুকুর/ডোবা
অন্যান্য
পরিবারের সদস্যগন কোথা থেকে পানি ব্যবহার করে খায় সেটি নির্বাচন করুন। মনে রাখবেন টিউবয়েল লাল অর্থ হল আর্সেনিক যুক্ত বিপদযুক্ত পানি, টিউবয়েল সবুজ অর্থ নিরাপদ বিশুদ্ধ পানি
১৬. আপনার পরিবারের আর্থিক অবস্থ্য কি * ?
এখানে এখানে ছয়টি উত্তর দেয়া থাকবে, যেমন-
সর্বদা অভাব অনটন
সাময়িক অভাব অনটন
আয়- ব্যয় সমান
সচ্ছল
সঞ্চয় হয়
অন্যান্য
পরিবারের অর্থিক যেমন সেটি নির্বাচন করুন।
১৭. পরিবারের আনুমানিক মাসিক ব্যয় কত (টাকা) * ?
এখানে পরিবারের মোট আনুমানিক মাসিক ব্যায় লিখতে হবে।
১৮. নিকটবর্তী স্বাস্থ্য সেবা কেন্দ্র কোনটি * ?
এখানে এখানে এগারটি উত্তর দেয়া থাকবে, যেমন-
কমিউনিটি ক্লিনিক
ইউনিয়ন উপস্বাস্থ্য কেন্দ্র
ইউনিয়ন পরিবার কল্যান কেন্দ্র
ইউনিয়ন স্বাস্থ্য ও পরিবার কল্যান কেন্দ্র
মা ও শিশু কল্যান কেন্দ্র
১০ শয্যা বিশিষ্ট হাসপাতাল
১০ শয্যা বিশিষ্ট হাসপাতাল
উপজেলা স্বাস্থ্য কমপ্লেক্স
বেসরকারী ক্লিনিক / হাসপাতাল
এনজিও
অন্যান্য
পরিবারের বাড়ী থেকে কোন স্বাস্থ্য কেন্দ্র সেটি নির্বাচন করুন।
১৯. নিকটবর্তী স্বাস্থ্য সেবা কেন্দ্রের আনুমানিক দুরত্ব কত কিঃ মিঃ * ?
এখানে এখানে পাচটি নিকটবর্তী স্বাস্থ্য সেবা কেন্দ্রের আনুমানিক দুরত্ব দেয়া থাকবে, যেমন-
৫০০ মিটারের কম
৫০০ মিটার থেকে ১ কিলোমিটার
১ কিলোমিটার থেকে ২ কিলোমিটার
২ কিলোমিটার থেকে ৩ কিলোমিটার
৩ কিলোমিটারের বেশি
পরিবারের বাড়ী থেকে স্বাস্থ্য কেন্দ্রে আনুমানিক দুরত্ব সেটি নির্বাচন করুন।
২০. পরিবারের সদস্যগন সাধারনত কোন স্বাস্থ্য সেবা কেন্দ্র থেকে স্বাস্থ্য সেবা নিয়ে থাকেন * ?
এখানে এখানে এগারটি উত্তর দেয়া থাকবে, যেমন-
কমিউনিটি ক্লিনিক
ইউনিয়ন উপস্বাস্থ্য কেন্দ্র
ইউনিয়ন পরিবার কল্যান কেন্দ্র
ইউনিয়ন স্বাস্থ্য ও পরিবার কল্যান কেন্দ্র
মা ও শিশু কল্যান কেন্দ্র
১০ শয্যা বিশিষ্ট হাসপাতাল
১০ শয্যা বিশিষ্ট হাসপাতাল
উপজেলা স্বাস্থ্য কমপ্লেক্স
সদর হাসপাতাল
মেডিকেল কলেজ হাসপাতাল
বেসরকারী ক্লিনিক / হাসপাতাল
এনজিও
বিশেষায়িত হাসপাতাল
অন্যান্য
পরিবারের সদস্যগন যে স্বাস্থ্য সেবা কেন্দ্র থেকে স্বাস্থ্য সেবা নিয়ে থাকেন সে স্বাস্থ্য কেন্দ্রটি নির্বাচন করুন।
২১. আপনার নিকটবর্তী কমিউনিটি ক্লিনিকের নাম কি * ?
খানা থেকে নিকটবর্তী কমিউনিটি ক্লিনিকের নাম লিখুন
২২. নিকটবর্তী কমিউনিটি ক্লিনিকের অনুমানিক দুরত্ব কত কিঃ মিঃ * ?
এখানে পাচটি নিকটবর্তী কমিউনিটি ক্লিনিকের আনুমানিক দুরত্ব দেয়া থাকবে, যেমন-
৫০০ মিটারের কম
৫০০ মিটার থেকে ১ কিলোমিটার
১ কিলোমিটার থেকে ২ কিলোমিটার
২ কিলোমিটার থেকে ৩ কিলোমিটার
৩ কিলোমিটারের বেশি
পরিবারের বাড়ী থেকে কমিউনিটি ক্লিনিকের আনুমানিক দুরত্ব সেটি নির্বাচন করুন।
২১. আপনার নিকটবর্তী কমিউনিটি ক্লিনিকের নাম কি * ?
পরিবারের বাড়ির কাছের নিকটবর্তী কমিউনিটি ক্লিনিকের নাম লিখুন
২১. তথ্য প্রদান কারীর নাম * ?
যে ব্যাক্তির কাছে উপরোক্ত প্রশ্নের উত্তর জানলেন তার নাম লিখতে হবে
এখানে হতে পারে খানা প্রধান নিজে অথবা তার স্ত্রী, ছেলে, অন্যান্য নাম
২১. পরিবারের প্রধানের ছবি তুলুন * ?
পরিবারের প্রধানের পাসপোট সাইজের ছবি তুলুন
মনে রাখবেন
ছবি তোলার সময় অবশ্যয় অনুমতি নিতে হবে
ছবি তুলতে রাজি না হলে ক্যমেরায় হাত দিয়ে কাল ছবি তুলতে হবে।
পরবর্তী সময় এটি হেলথ কার্ড তৈরীতে আপনার ছবি লাগবে বুঝাতে হবে, রাজি হলে ছবি তুলতে হবে
২১. RECORD LOCATION * ?
RECORD LOCATION এখানে ক্লিক করতে হবে
আপনার মোবাইলে অবশ্যই লোকেশন চালু করতে হবে
ও কে বাটন ক্লিক করতে হবে
